【个人工伤认定申请书模板】在工作中发生意外伤害,是许多劳动者可能面临的问题。为了保障自身合法权益,及时进行工伤认定是非常重要的一步。本文将对“个人工伤认定申请书模板”进行总结,并提供一份实用的模板表格,帮助劳动者更好地准备和提交工伤认定申请。
一、工伤认定申请的基本内容
工伤认定是指由劳动保障部门根据相关法律法规,对劳动者在工作过程中受到的伤害是否属于工伤进行确认的过程。申请工伤认定时,需提供以下信息:
- 申请人基本信息:包括姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等。
- 用人单位信息:单位名称、地址、法定代表人或负责人。
- 事故发生时间、地点及经过:详细描述受伤的时间、地点以及事故发生的全过程。
- 伤情情况:说明受伤部位、伤势程度、是否接受治疗等。
- 证明材料:如医疗诊断书、证人证言、事故现场照片等。
二、个人工伤认定申请书模板(表格形式)
项目 | 内容 |
申请人姓名 | 张三 |
性别 | 男 |
出生日期 | 1985年6月1日 |
身份证号 | 12345619850601XXXX |
联系方式 | 13800001234 |
工作单位 | XX有限公司 |
单位地址 | XX市XX区XX路XX号 |
法定代表人 | 李四 |
事故发生时间 | 2024年4月5日 14:00 |
事故发生地点 | 公司生产车间A区 |
事故经过 | 在操作机器时,因设备故障导致右手被夹伤,立即送往医院救治 |
伤情情况 | 右手掌骨骨折,已住院治疗,目前恢复中 |
是否有医疗诊断书 | 是(附后) |
是否有证人 | 是(证人:王五) |
申请事项 | 申请认定为工伤 |
申请人签字 | 张三 |
申请日期 | 2024年4月10日 |
三、注意事项
1. 如实填写:所有信息必须真实准确,不得伪造或隐瞒。
2. 材料齐全:建议附上医疗记录、单位证明、事故报告等相关材料。
3. 及时提交:一般应在事故发生之日起30日内提出申请,特殊情况可延长。
4. 保留副本:提交申请后,建议保留一份复印件以备后续查询。
通过以上模板和说明,劳动者可以更清晰地了解如何撰写一份规范的工伤认定申请书。在实际操作中,如有疑问,建议咨询当地劳动保障部门或法律专业人士,确保自己的权益得到有效维护。